Revisão
Realizou-se um estudo em meio à bibliografia nacional em artigos publicados a respeito de transtornos mentais iniciados durante a internação de pacientes nas Unidades de Terapia Intensiva, suas possíveis causas e tratamentos.
As pesquisas foram descritas de acordo com cada tema, dando ênfase a sua relevância, as medidas recomendadas em cada caso e conclusões sobre o assunto em questão.
Estressores em unidade de terapia intensiva
A permanência de um paciente em uma Unidade de Terapia Intensiva pode causar ao logo de sua estada inúmeros problemas psicológicos devido ao grande período longos período de internação em um ambiente distinto o habitual.
No entanto, é observável que as Unidades de Terapia Intensiva comportam pacientes com diferentes tipos de doenças e com diferenciados graus de gravidade, porém, as condições habituais às quais os pacientes são submetidos, podem desencadear respostas de estresse no paciente, pois qualquer evento ou situação que exija adaptação física e psicológica, consequentemente representa ao paciente uma ameaça ou um desafio a ser superado.
Durante o período em que o paciente se encontra nos cuidados nas Unidades de Terapia Intensiva, estes tendem a apresentar comportamentos estressores como “psicológicos, a privação do sono, a solidão, o medo e a ansiedade”.
Além desses estressores mais comumente observáveis, a aflição da família e a ansiedade por parte do paciente também contribuem para esse quadro. Existem também outros estressores ambientais que são observáveis como “o ambiente estranho, o barulho, as pessoas estranhas, entre outros”.
No entanto é fundamental que os profissionais de enfermagem durante o período em que o paciente se encontra nas Unidades de Tratamento Intensivo possam estar ajudando o paciente mantendo e facilitando a comunicação dos mesmos, explicando os principais cuidados necessários durante as intervenções. O apoio da família é fundamental nessa fase, pois pode estar proporcionando ao paciente um maior conforto e segurança. Durante o período em que o paciente se encontra internado em uma Unidade de Tratamento Intensivo, é importante que a família seja alertada sobre os procedimentos a serem adotados bem como a importância de sua presença para a recuperação do paciente. Apesar de a Unidade de Terapia Intensiva proporcionar a esses pacientes certa ansiedade, pequenos momentos como constantes conversas entre enfermeiro e paciente bem como a constante presença da família, são fundamentais para a recuperação dos pacientes que se encontram internados nas UTI’s (Rosa et al., 2010).
O delírio como prediletor de insuficiência respiratória em pacientes submetidos à ventilação mecânica e internados em unidade de tratamento intensiva
Pacientes internados em Unidades de Tratamento Intensiva e, principalmente aqueles que se encontram e idade um pouco mais avançada e submetidos à ventilação mecânica, são os mais propensos a adquirirem distúrbios mentais como o delírio, diagnosticado em “cerca de 67% dos pacientes ventilados mecanicamente”. Esse comportamento é mais observável em “pacientes com distúrbios neurológicos”, onde seu delírio pode ser aumentado de acordo com o desenvolvimento de aspiração, que é um “frequente causador a insuficiência respiratória”. Esse diagnóstico, na maioria das vezes, está associado ao aumento do tempo do uso da ventilação mecânica e também aumento de permanência na Unidade de Tratamento Intensiva. Quanto mais tempo os pacientes encontram-se internados nas Unidades de Tratamento Intensivo, mais vulneráveis fica a “complicação da própria ventilação mecânica”, podendo, em muitos casos adquirir problemas como “pneumonia nosocomial”. Em geral, a maior parte dos pacientes internados nas Unidades de Tratamento Intensivo possui idade avançada, o que contribui para a insuficiência respiratória nesses pacientes. Fatores como “a desnutrição, sarcopenia e delírio são marcadores da síndrome da fragilidade que, associados à idade avançada, são fortes preditores a insuficiência respiratória”. A interação de parte desses fatores, ao longo de tratamento por parte do paciente, pode ocasionar problemas como a “redução da capacidade do organismo para suportar o estresse”. Assim, fatores como o estresse, têm contribuído para o aumento do risco de efeitos adversos como a queda e fraturas. Nesse sentido, é fundamental que os pacientes internados na Unidade de Tratamento Intensivo sejam acompanhados com o objetivo de se evitar acidentes mais graves. Logo, se entendo que o delírio, pode ser um sinal de insuficiência respiratória, constituindo-se assim uma situação clínica “potencialmente tratada em ambiente hospitalar”.
Segundo Sales Júnior et al. (2006), Cerca de 80% dos pacientes internados em Unidade de Tratamento Intensiva e sob uso de ventilação mecânica apresenta em seu comportamento o delírio, porém, “apenas 32% a 66% dos pacientes são corretamente diagnosticados e tratados”. Associado a um maior tempo de permanência na Unidade de Tratamento Intensiva, o delírio também é associado ao “aumento da mortalidade”. No entanto, o delírio tem recebido pouca atenção por parte dos profissionais que atuam em Unidade de Tratamento Intensiva e em muitos casos, “considerado por parte dos profissionais de saúde como uma iatrogênia promovida por fármacos ou uma psicose do paciente crítico”. Também existem diversos fatores de risco que contribuem para o desenvolvimento do delírio como “hipertensão arterial, fumo, hiperbilirrubinemia, e o uso de morfina através de cateter peridural” além da “redução prévia da cognição, doença crí¬tica, administração de certos medicamentos e idade avançada”. Logo, todos esses fatores precisam ser analisados para uma melhor compreensão do quadro ao qual se encontra o paciente, para assim ser ministrada uma medicação adequada ao quadro ao qual se encontra o paciente em questão. Medicamentos como “tricíclicos e anti-histamínicos que fazem parte do grupo de medicamentos de alto risco”, contribuindo em muitos casos para a ocorrência de delírios. Também existem outros grupos de medicamentos que constituem um grupo de médio risco que inclui os “benzodiazepínicos, inibidores dos receptores H2, digitálicos, furosemida, glicocorticóides, opióides e antiinflamatórios são menos frequentes e associados a reações de delírio. Assim, um prévio conhecimento acerca dos medicamentos a serem ministrados nos pacientes internados nas Unidades de Tratamento Intensiva é fundamental para que ocorra uma diminuição no quadro de delírio em pacientes em estado de saúde grave. Porém também existem alguns fatores ambientais que podem desencadear o delírio, como o “estresse induzido pelo desconhecimento do am¬biente, ruído de alarme, mudança constante dos pro¬fissionais que prestam assistência e cuidados ou pro¬cedimentos mal explicados aos pacientes”. Logo, a presença e o devido acompanhamento a saúde dos pacientes na Unidade de Tratamento Intensiva é fundamental para a redução dos delírios provocados durante seu tratamento.
Impacto psicológico vivenciado por familiares de pacientes internados em unidade de tratamento intensivo
O impacto causado à família do internado em uma Unidade de Tratamento Intensivo em muitos casos se dá devida a gravidade atribuída a esse setor. “Aparelhos diferenciados e avançados, alarmes a todo instante, a instabilidade e gravidade dos pacientes ali assistidos contribuem para a dinâmica intensiva e geradora de tensão para todos os sujeitos atuantes no setor, sejam esses, equipe, paciente ou família”.
Em muitos casos, o simples fato da família ter um paciente internado em uma Unidade de Tratamento Intensiva pode acarretar nelas uma cadeia de reações emocionais, principalmente por essa unidade abrigar pacientes em situação de grande risco de morte.
É muito difícil para as famílias verem seus entes queridos em meio a aparelhagens técnicas e complexas existentes nessas unidades, causando assim, insegurança quanto a sua recuperação ou mesmo sua morte. No entanto, não só a família vivencia impactos psicológicos, “os profissionais que atuam em terapia intensiva, um ambiente predominantemente técnico-científico, manifestam significativa dificuldade em se expressar e lidar com a morte, por ela carregar em si questões existenciais não contempladas no fazer cotidiano de uma terapia intensiva”.
Nesse caso, a morte, em pacientes em estado extremamente grave, sendo inevitável é uma situação completamente difícil de ser ministrada pela família, e o profissional de saúde, devida a sua convivência com o paciente acaba adquirindo certa afinidade com o paciente que, em caso de morte, “precisa ser controlado em nome do profissionalismo e acabam por estimular a impessoalidade, afastando os profissionais da realidade de dor e sofrimento”.
Saber lidar com a morte é muito difícil e mexe com o psicológico familiar que em muitos casos, vê a Unidade de Tratamento Intensiva como uma ida sem volta.
A família ao vivenciar a internação do paciente na Unidade de Tratamento Intensiva sente dificuldade em “interpretar os parâmetros dos aparelhos”, pois a situação é normal e comum para a equipe de saúde e não para a família. Logo, a visão que a família possui a respeito da Unidade de Tratamento Intensivo precisa ser considerada, pois, emocionalmente é muito difícil para a família aceitar o fato de o paciente encontrar-se em meio a um estado de saúde de extrema gravidade (Urizzi et al., 2008).
Transtorno de estresse pós-traumático em pacientes submetidos à alta depois de passado longo período em unidade de tratamento intensiva
De acordo com Costa, Marcon, e Rossi (2012). Grande parte dos pacientes internados nas Unidades de Tratamento Intensivo que ao longo do tratamento apresentaram melhoras em sua recuperação teve alta dessas unidades, porém cerca de 22% e 64% desses pacientes adquiriram o estresse pós-traumático. ~
Esse estresse acontece devido à longa permanência do paciente na Unidade de Tratamento Intensiva onde parte destes apresenta comportamentos psicológicos diferenciados.
No entanto, é fundamental que após alta do paciente, seja realizada uma investigação sobre a presença de sintomas de estresse pós-traumático em pacientes que passaram longos períodos internados em Unidades de Tratamento Intensivo.
O primeiro passo para essa investigação, consiste na adoção de “critérios do DSM-IV”, ou seja, no Manual de Diagnóstico e Estatísticas das Perturbações Mentais.
O diagnóstico clínico pode ser reconhecido através de “dados da entrevista psicológica”, onde será observada a “prevalência mais baixa do transtorno do que aqueles que usaram instrumentos de auto-relatos”. Através da entrevista psicológica é medido o grau de estresse adquirido pelo paciente durante a internação na Unidade de Tratamento Intensiva.
A faixa etária dos pacientes que passam por Transtorno de Estresse Pós-Traumático também tem sido alarmante, estudos mostram que maior parte deles, apresenta idades inferiores há 50 anos, se constando que “idade jovem é um fator de risco para o desenvolvimento de sintomas do Transtorno de Estresse Pós-Traumático”.
Porém, em paciente com idade acima de 50 anos é observado menos sintomas do Transtorno de Estresse Pós-Traumático, o que se faz compreender que quanto mais jovem é o paciente que se encontra internado na Unidade de Tratamento Intensiva, maior a possibilidade de adquirir algum transtorno mental após alta. Fatores como “sexo, causa de admissão, tempo de UTI, nível de sedação e memórias de UTI” constituem um grupo de sintomas do Transtorno de Estresse Pós-Traumático em pacientes submetidos à alta da Unidade de Tratamento Intensivo.
No entanto, é necessário que o paciente seja avaliado por um psicólogo para o reconhecimento do Transtorno de Estresse Pós-Traumático e, “uma vez diagnosticado, o tratamento envolve uma combinação de métodos desde a utilização de psicofármacos associados à psicoterapia até abordagens psicoeducacionais”. É fundamental que o paciente e também sua família seja orientado quanto à possibilidade da existência desse transtorno, bem como sua devida intervenção.
O sintoma mais observado nos pacientes submetidos à alta da Unidade de Tratamento Intensivo é a ansiedade e a depressão, que podem ser controladas através de tratamento e ao uso de medicamentos apropriados como antidepressivos.
São comuns os pacientes também apresentarem o comportamento de hesitação, considerada como estratégia emocional, cognitiva e comportamental com o objetivo de minimizar o desgaste provocado pela internação sofrida. Nesse sentido, se entende que a estratégia emocional seja uma fuga para que o paciente evite pensamentos, sensações, atividades, pessoas e locais relacionados ao evento traumático vivido. “Descrições de memórias de fatos reais, como a visita da família, sentir-se confuso e agitado, de ter ficado com as mãos e pés amarrados”, são as lembranças mais comuns apresentadas pela maior parte dos pacientes que se encontram internados na Unidade de Terapia Intensiva. Cerca de 44% e 77% dos pacientes que estiveram internados na Unidade de Tratamento Intensiva apresentam memórias de ilusão, onde se percebe grande desconforto por parte dos pacientes em relembrar os momentos vividos durante sua permanência nesta unidade.
Logo, é fundamental que o paciente procure a ajuda necessária para conseguir amenizar aos poucos os sintomas do Transtorno de Estresse Pós-Traumático provocado pelo impacto de sua estadia em uma Unidade de Tratamento Intensiva.
A avaliação da confusão mental apresentadas por pacientes em unidade de terapia intensiva
O delírio consiste em um estado de confusão mental aguda apresentada pelo paciente que esteve internado em uma Unidade de Tratamento Intensiva.
As prevalências de casos de delírios nesses pacientes variam de 28% a 73%, onde partes deles, o déficit de atenção, que o fenômeno mais comum como também “distúrbios cognitivos e comportamentais como perda de memória, alucinações e agitação”, permanecendo consideravelmente o delírio sub-diagnosticado, apesar de sua “elevada prevalência na Unidade de Terapia Intensiva”.
No entanto, é fundamental que ocorra a devida intervenção a esse distúrbio ocorrido em pacientes submetidos a longo tempo de internação nessas unidades de recuperação, porém “os médicos intensivistas devem focar nos fatores de risco modificáveis, especialmente nos pacientes com maior risco de desenvolvimento de delirium.
O próprio ambiente típico da UTI representa um fator de risco para delirium, em razão da ausência de iluminação natural, e relógios, e isolamento do paciente. Algumas pequenas intervenções podem tornar o ambiente da UTI menos inóspito, permitindo uma melhor percepção do ambiente, como noite e dia por janelas e luzes, acesso a próteses visuais e auditivas e intervenções para minimizar a privação de sono”. É de suma importância que não só médicos, como também enfermeiros que lidam diretamente com o paciente desta unidade podem reduzir os fatores de risco com a simples remoção de objetos que possam proporcionar riscos ao paciente como “tubos, cateteres e drenos”.
Essas medidas podem contribuir para a redução de incidência de delírio em “15% no tratamento usual em comparação com 9,9% no grupo com intervenção”. Essa redução no índice de casos de delírio é muito importante no ponto de vista clinico, por auxiliar a recuperação do paciente que sofreu ou ainda sofre com eventuais delírios causados em sua internação.
Assim, se compreende que o delírio deve ser rotineiramente monitorado pela equipe de saúde com o objetivo de reduzir os acidentes nessas unidades, pois, “a monitorização do delirium na UTI é importante não apenas como um indicador de uma disfunção orgânica inicial, mas também para prevenção de lesões acidentais, promovendo um cuidado seguro e permitindo à equipe da UTI a instituição de medidas preventivas e terapêuticas para proporcionar reabilitação adequada e potencialmente diminuir as perdas relativas à qualidade de vida”. Logo, é necessária que muitas mudanças sejam realizadas no ambiente das UTIs, visando uma segura recuperação por parte dos pacientes que se encontram em recuperação nessas unidades (Pitrowsky et al., 2010)
Reabilitação Dos Pacientes Após Alta Da Unidade De Tratamento Intensiva
Aos pacientes que se encontram internados nas Unidades de Tratamento Intensivas num período superior a 72 horas, é observado um “aumento do grau de dependência na primeira semana após alta da UTI, bem como a elevada incidência de transtorno de humor e sonolência diurna”. No entanto, muitos dos pacientes que já passaram pelas UTI’s num total de 20 a 30%, apresentam transtornos de humor além de sofrimento e desconforto em muitos casos. É necessário que seja realizada uma avaliação para assim se descobrir os principais sintomas leves desses distúrbios apresentados pelos pacientes que já passaram pela internação nas Unidades de Tratamento Intensiva. Também é observável que a rotina desses pacientes muda com sua saída da UTI, pôr, muitos desses pacientes ainda apresentam alterações do sono após alta por tempo indeterminado. A “individualização do tratamento e para reabilitação motora e psicológica desses pacientes, fato que mantém estes pacientes sob vigilância para entrevistas futuras já pré-programadas (6 e 12 meses)” é fundamental para sua reabilitação, além de um acompanhamento a médio e longo prazo para “avaliação da velocidade de sua recuperação, além de auxiliar na definição de necessidade de investimentos em saúde de reabilitação motora e psicológica”. Logo, é fundamental que seja detectado precocemente as “alterações funcionais, psicológicas e cognitivas” do paciente para assim ser realizada um a ação terapêutica imediata após alta da UTI e assim produzir melhores resultados em longo prazo. “Acredita-se que o cuidado e a avaliação das intervenções realizadas dentro da UTI devem ser avaliados precocemente durante o período da alta da UTI até a alta hospitalar, pois terão impacto na QV em longo prazo dos pacientes críticos”. Todo cuidado atribuído ao paciente que obteve alta após período de internação é fundamental, pois, possibilitará uma reabilitação de sua saúde mais rápida bem como a redução dos sintomas de estresse desenvolvidos devido sua permanência na UTI. (Vesz et al., 2013).
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