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O enfermeiro e o paciente
Resumo:
O pessoal que rodeia o paciente e sua família está integrado por diferentes partes de um grupo destinado a seu atendimento.
Entre eles está a enfermeira, profissional que geralmente não está isolada. Sua equipe está integrada por uma enfermeira chefe que é altamente qualificada e deverá coordenar os planos de assistência.
Na equipe existem outras enfermeiras profissionais, estudantes de enfermagem e assistentes de enfermagem.
A enfermeira chefe
Deve planear e avaliar o cuidado de cada paciente. Orienta e apoia as atividades do grupo que chefia. Ela deverá tomar decisões judiciosas, e conhecerá amplamente os temas de educação sanitária e estará atualizada nas novas técnicas de enfermagem.
Pode também colaborar com o resto da equipe, no atendimento dos pacientes.
A estudante de enfermagem
Pode colaborar de acordo com o grau de instrução que possui no momento. Está situação é ambivalente, porque determina benefício para os pacientes de que ela pode cuidar e também para si mesma, porque ajuda na sua aprendizagem.
A enfermeira prática e a assistente de enfermagem
Desenvolve suas atividades de acordo com sua informação profissional, sua experiência clínica e sua competência pessoal.
O pessoal da enfermagem deve sempre efetuar uma reunião de equipe para trocar informações sobre cada paciente.
Essa reunião deve ser diária, realizada num período posterior ao atendimento principal dos pacientes. O chefe de equipe fará as anotações, aceitando as sugestões dos participantes da reunião.
O paciente pode se beneficiar desta troca de informações, do conhecimento acumulado do pessoal da equipe, porque – em conjunto – o trabalho de enfermagem será realizado da melhor forma possível.
O planejamento do atendimento do paciente
Quando o paciente chega ao hospital com um problema, o primeiro passo a dar é procurar saber se se trata de um caso simples ou complexo.
O médico avalia o paciente, conduz o exame, pede os dados de laboratório e os demais e prescreve o regime terapêutico a desenvolver.
Este planejamento deverá ser realizado pela enfermeira que terá a responsabilidade do cumprimento de todos os pontos determinados pelo médico.
A vantagem da enfermeira é que ela ficará muito perto do paciente começando pela coleta de dados com respeito a doença.
Aqui entra a parte mais importante para a enfermeira: a avaliação de enfermagem, que sintetiza o planejamento dos cuidados do paciente começando pela coleta de dados com respeito a doença.
Coleta de dados
É o primeiro passo para sintetizar o quadro clínico.
Começa pela história do paciente, obtida a partir de uma entrevista e que a enfermeira submete o paciente.
Quando está bem desenvolvida, a história apresenta a versão do paciente sobre:
Seus problemas de saúde.
História de alguma patologia anterior.
Um perfil da vida do paciente e da família.
Também algo muito importante é saber o que o paciente espera dos cuidados médicos que está procurando.
Esta história é subjetiva, porque determina só o ponto de vista do paciente e não os achados do entrevistador.
Exame físico
Este sim, é um aspecto objetivo desenvolvido pelo entrevistador para:
Comparar a história do paciente
Encontrar outros dados não relatados pelo paciente.
E, fundamentalmente, obter elementos concretos para montar o quadro clínico da doença percebido pelo entrevistador.
Dados laboratoriais
Estes testes também fazem parte do conglomerado objetivo.
A coleta de dados obedece a certos princípios:
Deve ser bem organizada.
Deve ter uma ordem para se poder dizer que é completa.
Não pode haver preconceitos, porque poderiam passar desapercebidos muitos dados de importância.
A técnica deverá ficar registrada, de modo que todos os membros da equipe tenham acesso aos mesmos dados e possam orientar em conjunto o tratamento do paciente.
O registro dos dados reunidos é um documento legal. Deve ser conciso, complexo e claro. Deve evitar redundâncias e repetições.
Princípios de elaboração do registro
O registro se elabora logo que a informação for colhida.
O primeiro que se registrará é a informação subjetiva do paciente.
Depois se registra o exame físico. Os dados registrados devem ser descritos com terminologia apropriada e compreensível para qualquer leitor.
Não usar abreviaturas.
O juízo que se possa emitir será feito unicamente após os dados estarem reunidos e avaliados com muito cuidado. O documento deverá estar assinado e datado.
A história clinica deve ser registrada da mesma maneira. Deverá existir uma cronologia da doença de modo que o pessoal que trata do paciente saiba realmente como e quando começou a mesma.
É muito importante, quantificar os sintomas – “ Vomitou três vezes” etc.
No exame físico serão observadas todas as anormalidades presentes e devidamente registradas. Não deverão ser descritos os achados normais.
Unicamente devem ficar registradas condições que, estando normais, deveriam estar anormais no quadro clínico. Ex: “num caso de hipertensão, descreve-se a não existência de exsudatos no exame de fundo do olho, por exemplo.
Os resultados de laboratório se seguem ao exame físico e antecedem a avaliação final.
A evolução do paciente
O Paciente que ficou enquadrado dentro da avaliação pela enfermeira com a correspondente documentação registrada (coleta de dados, testes laboratoriais, etc.) deverá continuar dentro do registro sendo seguida a evolução da sua doença de forma metódica e precisa.
Cada consulta médica, cada turno de enfermagem, deverá registrar sua observação e impressão profissional do caso. Para tanto, existe atualmente um critério definido onde se considera necessário registrar numa papeleta médica os problemas específicos que são catalogados e até numerados durante a evolução do caso.
Este registro orientado para o problema, elaborado nos E.U.A. pelo Dr Lawrence Weed, pode variar em determinadas condições particulares, mas em geral, se forma a partir de dados básicos iniciais.
Eles consistem de: - primeiramente, a história clínica do paciente.
Exame físico completo
Dados laboratoriais.
Os problemas
Deve-se formar uma lista numerada de todos os problemas médicos, psicológicos e sociais que possam aparecer através dos elementos básicos iniciais. Deverão ser acompanhados da data de aparição deles e se foram resolvidos ou não. Na prática, esta lista deve ser considerada como um índice. Evitar repetir os números, aparecendo novos problemas, eles terão numeração sequencial.
Na evolução, efetuam-se anotações que podem ficar sintetizadas:
S - Dados subjetivos dentro da evolução.
O - Dados objetivos que abrangem o mesmo período.
A - Avaliação – inclui as conclusões (etiologia, resposta do paciente ao tratamento e também seu comportamento com relação ao plano).
Deve incluir uma conclusão sobre a reação ao plano de tratamento, por parte do paciente
P- Plano: costa de três aspectos:
Diagnostico – o que deve ser feito.
Terapêutico – serve para projetar os métodos paliativos ou curativos.
De educação médica - permite obter conclusões para melhorar os conhecimentos e o ensino médico.
Implementação do tratamento
É a execução do mesmo, incluem-se todas as atividades de enfermagem que possam ajudar a melhorar a doença e ao mesmo tempo atendem as necessidades e problemas do paciente.
Entre todas as atividades – incluindo o conforto do paciente, sua higiene diária, melhora de suas funções respiratórias, a boa eliminação urinária e intestinal – a enfermeira deverá observar para que exista normalidade do meio ambiente, inclusive, se estão sendo cumpridas as normas básicas de educação sanitária etc.
O médico prescreve os medicamentos, porém a enfermeira deve aplicar seus conhecimentos de fisiologia para enfrentar determinadas circunstâncias, quando então unicamente as medidas que ela possa adotar poderão melhorar a situação do paciente.
É o caso do hipertenso, que está recebendo prescrição adequada e que bruscamente começa com forte cefaleia. A enfermeira então mede a pressão e observa algumas alterações por elevação da mínima ou pressão diastólica. Ela, ao considerar que o fator de depleção urinária melhora rapidamente o quadro, poderá instituir uma medicação adequada e comunicar o fato ao médico.
As notas de progresso do paciente deverão ser escritas num formulário especial, que será levado sem erros e com relação clara de todos os achados por parte da enfermeira, e onde também se deverão registrar os passos que foram tomados para solucionar os diversos problemas.
Estas notas, escritas como se fosse uma narrativa, respeitam aquela sequência: dados subjetivos, objetivos, avaliação, plano, intervenção por parte da enfermeira e a apreciação final sobre os resultados. Eles são da máxima importância porque promovem de minuto a minuto uma avaliação de todo o processo de atendimento ao paciente.
Qualquer observador poderá encontrar nelas os erros ou as decisões insuficientes no atendimento ao paciente, para poder efetuar a correspondente correção do tratamento.
Estas folhas não melhoram o tratamento, mas podem resolver em instantes onde está o ponto de atrito com relação a evolução do quadro clínico. Daí sua importância essencial.
Assim, como conclusão, quando o paciente tem alta, ou é transferido, é fundamental que estas notas sejam complementadas por um resumo total do problema, incluindo a etiologia, a evolução, os planos futuros que o paciente poderá aplicar em casa ou que serão aplicados noutro hospital.
Este resumo é feito pelo médico responsável, e abrange a contribuição dos demais profissionais, que contribuíram para resolve os problemas do paciente.
A enfermeira está autorizada a registar sua contribuição no resumo, quando o médico não estiver em condições de fazê-lo, em nome do resto da equipe.
Palavras-chave: enfermagem, paciente, problemas, evolução do paciente.
Keywords: nursing, patient, problems, evolution of the patient.
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